Острый гнойный верхушечный периодонтит (Periodontitis acuta apicalis purulenta)

 

Само собой разумеется, что переход из серозной стадии в гнойную стадию совершается не сразу, а постепенно, и резкой грани между обеими формами нельзя установить ни патологоанатомическим способом, ни клиническим способом. Не всегда гнойному воспалению предшествует клинически хорошо выраженная стадия серозного воспаления.

Иногда после кратковременного периода гиперемии наступает обильная эмиграция лейкоцитов, так что процесс с самого начала может быть охарактеризован как гнойный.

Патологоанатомически при остром гнойном периодонтите отмечается наряду с вышеописанными признаками серозного воспаления — гиперемией и серозным пропитыванием — обильная инфильтрация ткани лейкоцитами, главным образом полиморфноядерными нейтрофилами. Инфильтрированная ткань подвергается в дальнейшем гнойному расплавлению.

Очень скоро воспалительные изменения обнаруживаются в ближайших участках костной ткани. Цемент корня также вовлекается в страдание: в нем отмечается лакунарная резорбция под влиянием деятельности цементокластов и рассасывание в местах, омываемых гноем. Рассасывание может проникнуть до дентина, охватывая и последний.

Воспалительные изменения выражены сильнее в апикальной части периодонта, больше всего в непосредственной окружности верхушечного отверстия. Здесь мы находим гнойное расплавление ткани. На остальном же протяжении периодонт находится в состоянии реактивного воспаления. Если мы извлечем зуб в этой стадии заболевания, мы найдем верхушечную часть периодонта пронизанной мелкими, несмываемыми гнойными скоплениями; в других случаях верхушка зуба может оказаться обнаженной от надкостницы с шероховатым, рассосанным цементом, покрытым гноем.

Как указано, воспалительный процесс не ограничивается периодонтом, а распространяется и на ближайшие участки костной ткани. Только в самом начале заболевания мы имеем дело с изолированным поражением периодонта. В дальнейшем неизбежно вовлекается в страдание костный мозг, с которым периодонт тесно связан кровеносными и лимфатическими сосудами. Ранний переход процесса из периодонта на костный мозг обусловливается тесной анатомической связью, существующей между этими тканями.

В частности, надо упомянуть, что выстилающая альвеолу пластинка костной ткани лишь условно может быть охарактеризована как компактная. Она пронизана, особенно на дне лунки, многочисленными точечными отверстиями (cribra alveolaria), через которые проходят сосуды и нервы. Эта пластинка не является сколько-нибудь значительным барьером для гноя. К тому же надо принять во внимание, что она в большинстве случаев узурирована предшествовавшим хроническим процессом. Все это объясняет ранний переход инфекции с периодонта на костный мозг и вовлечение последнего в воспалительный процесс.

Воспалительные изменения в кости наблюдаются даже при серозном периодонтите. Они выражаются в сосудистой реакции и, что особенно интересно, в появлении в значительном количестве остеокластов и в лакунарной резорбции костных балочек, т. е. в явлении остита. При гнойном периодонтите процесс, перейдя на костный мозг, приводит к развитию типичной картины остеомиелита (в патологоанатомическом смысле). Поэтому, что бы не допустить такого развития событий, стоит почаще посещать медицинский центр.

Костный мозг сначала в ближайших к апексу костномозговых пространствах, а потом в более отдаленных подвергается обильной инфильтрации лейкоцитами с последующим гнойным расплавлением. Появляются гнойные очажки, которые постепенно увеличиваются и сливаются вместе, в одних случаях, ведя к образованию ограниченного абсцесса, в других диффузно инфильтрируя ткань. Чаще встречается не локализованный абсцесс, а диффузно-гнойное пропитывание (флегмонозная форма).

Если в этой стадии не удается купировать процесс путем предоставления гною оттока через корневой канал, то процесс развивается дальше, пока гной не найдет себе самостоятельного выхода, который возможен в двух направлениях: либо поперечно через стенку альвеолы, либо вдоль альвеолы к шейке зуба. В последнем случае поражается весь периодонт — это диффузная (тотальная) форма гнойного периодонтита.

В первом случае гной, находящийся в кости под большим давлением, пробивается через компактный слой по гаверсовым каналам, расширенным в результате резорбции кости.

Пройдя через поры кортикальной пластинки, гной отслаивает периост на большем или меньшем протяжении от кости; образуется поднадкостничный абсцесс. Теперь кость, смываемая гноем изнутри и снаружи, подвергается более быстрому рассасыванию, становится порозной, рыхлой. К изменениям в кости присоединяется коллатеральный отек прилегающих мягких тканей (припухлость), который значительно увеличивается после прободения надкостницы и перехода гнойного процесса в рыхлую клетчатку подслизистого слоя. Гной скопляется обычно в области переходной складки, поднимая ее в виде ограниченной опухоли, выполняющей щечный карман (поддесневой абсцесс—parulis). После истончения слизистой гной выходит наружу. Вся эта картина в общежитии именуется флюсом (от французского слова fluxion — воспалительная припухлость).

При длинных корнях и низком альвеолярном отростке субпериостальный абсцесс может располагаться выше уровня переходной складки (на нижней челюсти — ниже). В этом случае возможен прорыв гноя в подкожную клетчатку с вовлечением ее в гнойный процесс (флегмона), что встречается значительно реже. Возможен прорыв гноя и через язычную стенку лунки.

После опорожнения гноя процесс, как правило, приобретает хронический характер.

Из описанной патологоанатомической картины острого гнойного периодонтита мы видим, что воспалительный процесс сравнительно быстро выходит за пределы собственного периодонта. С этой точки зрения название периодонтит следовало бы сохранить только для начального, короткого периода заболевания, когда изменения в периодонте превалируют в патологоанатомической картине над изменениями в кости, а в последующий период рассматривать как остеомиелит (ограниченный остеомиелит альвеолярного отростка). Однако клинически процесс и в более позднем периоде характеризуется главным образом симптомами, обусловленными изменениями в самом периодонте. Эти симптомы долго доминируют в клинической картине. Поэтому с клинической точки зрения вполне оправдано обозначение всего процесса как периодонтита.

Некоторые авторы характеризуют вторую стадию заболевания, когда воспалительные изменения сосредоточиваются в кости и периосте, как периостит.

Как выше указано, гной из альвеолы может проложить себе дорогу не через стенку лунки, а вдоль корня к шейке, где, отслоив десну, выходит наружу. Эта форма диффузного (тотального) периодонтита наблюдается преимущественно в нижних зубах, где более толстая, чем на верхней челюсти, кортикальная пластинка препятствует прорыву через нее гноя. В то время как при вышеописанной ограниченной верхушечной форме (periodontitis apicalis circumscripta) гнойному расплавлению подвергается только апикальная часть периодонта, здесь расплавляется весь периодонт на всем своем протяжении. И при этой форме имеют место изменения со стороны костной ткани, которые выражаются в рассасывании внутренней поверхности стенок лунки, отчего периодонтальная щель расширяется. Эта форма встречается сравнительно редко.

Это с нашей точки зрения необоснованно, так как основной процесс разыгрывается в кости, а не в периосте. Даже в стадии образования субпериостального абсцесса главным очагом заболевания является кость. Одновременно с субпериостальным абсцессом имеется скопление гноя в губчатом веществе. Кортикальная пластинка также принимает участие в процессе. Даже при поражении верхних фронтальных зубов, где наружная альвеолярная стенка тонка, не только в клинической, но и в патологоанатомической картине момент периостита является второстепенным. В основе своей рассматриваемый процесс является остеомиелитом (и оститом), а не периоститом. Но, учитывая особенности клинического течения, целесообразнее пользоваться термином «периодонтит». С понятием остеомиелита связано представление о более тяжелом процессе. Мы даем рассматриваемому заболеванию клиническое определение, а не патологоанатомическое и укладываем в понятие острый гнойный периодонтит весь процесс, включая и фазу образования субпериостального абсцесса. Иначе говоря, мы отождествляем острый гнойный периодонтит с ограниченным остеомиелитом стенки лунки.

оцените статью

 

Ссылка на основную публикацию