Диагностика одонтогенных очагов при стоматогенной инфекции и интоксикации

 

Одонтогенными очагами являются хронически протекающие апикальные и реже маргинальные пародонтиты.

Обнаружение очагов в маргинальном пародонте не представляет затруднений, так как они обычно являются открытыми: это гноеточащие десневые карманы, безразлично какой этиологии. К числу возможных очагов маргинального пародонта должны быть отнесены и капюшоны над нижними третьими молярами. Кроме того, хронические очаги воспаления маргинального пародонта весьма часто вызывают нависающие на десну края неправильно формированных пломб, плохо прилаженные металлические и фарфоровые коронки, несъемные протезы и особенно «седловидные» мостовидные протезы.

На первом месте по частоте среди стоматогенных и, в частности, пародонтальных очагов стоят хронические апикальные пародонтиты.

В апикальном пародонте различают открытые и закрытые очаги. Под первыми понимаются те очаги, которые проложили себе путь на десну в виде фистулезных ходов. Вторые устанавливаются, если клиническое исследование обнаруживает наличие беспульпового зуба. Пародонт всякого беспульпового зуба, безразлично интактного или кариозного, пломбированного или непломбированного, болящего или не болящего—должен в 82—91% случаях трактоваться как инфицированный очаг. Таким образом, прежде всего, необходимо определить, имеются ли депульпированные зубы. При непломбированном кариозном дефекте, вскрывшем пульповую камеру, безболезненное прохождение иглой корневого канала сразу выявляет омертвение или гангренозный распад пульпы. Если зуб пломбирован, то некоторое отличие его цвета, более тупой перкуторный звук и понижение порога раздражения на индукционный ток при сравнении со здоровыми одноименными зубами или его антагонистами большей частью без труда разрешает сомнение. В этих случаях скрытый очаг легко предположить. Нередко, однако, бывает, что и в беззубом альвеолярном отростке, не вызывающем никаких подозрений при внешнем осмотре, при рентгенографии обнаруживается импактированный корень или его остаток, или только затемненный участок на месте когда-то существовавшего рарефицирующего остита. Годби сообщает об обнаруженных им в таких случаях стрептококках большой вирулентности. Считаясь с такими непредполагаемыми скрытыми очагами, следует признать необходимым для установления пародонтальных очагов рентгенографию всех беззубых участков альвеолярного отростка. А для тех, кого интересует стоматология в городе Волжский, будет полезно посетить сайт rica-stom.ru.

Периапикальная область депульпированных («мертвых») зубов на рентгенограмме представляется в большей или меньшей степени измененной — «рентгеноположительной», по американской терминологии; при отсутствии изменений говорят о «рентгеноотрицательном» результате.

Изучение большого количества рентгенограмм депульпированных зубов обнаружило по одним авторам 77,5% рентгеноположительных очагов (Экштейн и Герман). Данные других авторов (Астахов, Ульрих и др.), а также наш опыт показывают, что изменения отмечаются на рентгенограммах депульпированных зубов в еще большем проценте случаев.

Хаден с целью проверить параллелизм между рентгеновской картиной периапикальной области и степенью ее инфицированности, бактериологически исследовал корневую верхушку удаленных зубов, предварительно рентгенографированных.

Интерес этих данных заключается в том, что, во-первых, они подтверждают параллелизм между рентгеновской картиной и положительными бактериологическими данными, а во-вторых, показывают, что большой процент инфицированных корней имеют депульпированные зубы, которые на рентгенограмме не обнаруживают никаких изменений, т. е. что рентгеноотрицательный результат исследования периапикального очага еще не говорит о ее стерильности. Это же подтверждается и данными Розенау, Прайс и др., которые при интравенозном введении животным культур, выделенных из рентг еноотрицательных депульпированных зубов, получали положительные результаты в смысле избирательной локализации в соответствующих органах.

Тот факт, что Хаден в 54% нашел инфицированными верхушки зубов и с неповрежденной пульпой, ни в какой мере не говорит о том, что и такие зубы могут трактоваться как инфекционные очаги. Еще Харцель и Хенрици обнаружили зеленящий стрептококк в неповрежденной пульпе не только кариозных, но и интактных зубов, однако эти микроорганизмы не давали роста на питательных средах. Общеизвестно, что степень сопротивляемости к инфекции живой и мертвой ткани резко различны и, по-видимому, нормальная сопротивляемость живой ткани инактивирует вирулентность попавших в нее патогенных микроорганизмов. С этой стороны основательно указывается многими авторами, что всякий инфекционный очаг, и в частности, мертвый зуб можно рассматривать не только как причину хрониосепсиса, но в известной степени и как одно из его клинических проявлений.

Что касается бактериологического исследования рентгеноположительных зубов, т. е. хронических апикальных пародонтитов (гранулом и пр.), то наш материал, как уже указывалось, полностью подтвердил данные Вебера и Пеш, а также Фельдмана и Гутнера, что неинфицированный воспаленный апикальный пародонт является большой редкостью. Последние из упомянутых авторов основной вывод своей работы формулировали следующим образом: «при каждом апикальном пародонтите, остром, подостром и хроническом, обнаруживается патогенная микрофлора: стерильных гранулом мы не находим».

Из изложенного ясно, что на основании одной только даже положительной рентгенограммы нельзя с уверенностью высказаться за каузальную связь данного очага с тем или иным изучаемым заболеванием. Тем более это трудно сделать, когда, как это часто бывает, беспульповых зубов несколько, а некоторые из них еще являются рентгеноотрицательными.

Лукомский считает возможным на основании: рентгенограммы ставить диагноз о связи апикального пародонтита с общим состоянием организма, то есть установить «виновность» того или иного зуба. Свою точку зрения автор устанавливает на основании существующего, по его мнению, параллелизма между патологоанатомической и рентгенологической картинами апикальных пародонтитов. Гранулирующий периодонтит патологоанатомическим образом характеризуется деструкцией пародонтальной щели и резорбцией кортикальной пластинки альвеолы, что на рентгене выражается разрушением линии проекции цемента корня и кортикальной пластинки, поражение диффузно прорывается в костную ткань «в виде пламеобразных языков». При фиброзном периодонтите имеется расширенная пародонтальная щель и целость кортикальной пластинки альвеолы, при «грануломатозном периодонтите» кортикальная пластинка альвеолы резорбирована, но замещена склерозированной костной каймой. Очаги «гранулирующего» и «грануломатозного» пародонтита подлежат удалению, а очаги «фиброзного» могут быть сохранены; последний встречается по упомянутому автору в 50% случаев. Таким образом, дана как будто возможность точного установления в каждом отдельном случае диагноза ротовой интоксикации и очага, ее вызвавшего.

Как ни подкупает своей простотой эта диагностическая схема, практически, однако, с ней совершенно не приходится считаться по следующим причинам: во-первых, клинику трудно уложить в какую бы ни было схему. Во-вторых, как выше изложено, даже рентгеноотрицательные зубы, тем более хронические апикальные пародонтиты, — в том числе и «фиброзные», которые, по Лукомскому, «безопасны», — инфицированы. В-третьих, как установлено нами, параллелизм между патологоанатомической картиной и данными рентгена менее всего возможен именно в случаях активно текущего и обостренного апикального пародонтита (Симонсон, Механик и Ясвойн). В-четвертых, и сам автор диагностической схемы считает необходимым удаление всех обнаруженных очагов, т. е. и «фиброзных периодонтитов», если имеет место ротовая интоксикация.

Следовательно, рентгеновское исследование, незаменимое для обнаружения скрытых очагов в беззубых участках альвеолярного отростка, а в сомнительных случаях и вскрытой пульповой камеры, пломбированных каналов, очень часто полезное для выявления периапикальных изменений в интактных, зубах, оказывается малонадежным диагностическим методом для установления «виновности» того или иного депульцированного зуба.

Исследование подчелюстных и шейных лимфатических желез, как уже указывалось, также не является надежным и увеличение их может иметь некоторую диагностическую ценность только в тех случаях, когда с уверенностью могут быть исключены все другие общие и местные причины лимфаденита.

Поэтому для диагностики хронической инфекции и интоксикации приходится прибегать к ряду вспомогательных клинических и биологических методов исследования.

оцените статью

 

Ссылка на основную публикацию