Терапия хронической стоматогенной инфекции и интоксикации. Выбор момента для вмешательства

 

Изучение клиники и терапии хронической стоматогенной инфекции и интоксикации показало, что чисто механическое перенесение показаний к вмешательству при острой одонтогенной инфекции на хроническую не должно иметь места. В клинике острой одонтогенной инфекции и интоксикации экстракция виновного зуба является показанным, общепризнанным лечебным; вмешательством для всех случаев и для всех стадий болезни. При многих же проявлениях хронической одонтогенной инфекции и интоксикации и, в частности, при изученных нами суставных, почечных и сердечных проявлениях ее, вопрос о выборе момента для вмешательства является весьма существенным.

Изучение литературы вопроса и собственный клинический опыт показывают, что удаление стоматогенных и, в частности, одонтогенных очагов более чем в половине случаев вызывает обострение общих явлений. Эти обострения бывают различной тяжести и по нашим данным протекают с повышением температуры, обострением симптомов болезни, с изменением морфологической картины крови (лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг влево), с повышением оседаемости эритроцитов, с понижением резервной щелочности крови, с повышением аммиака и титрометрической кислотности мочи, с пониженной толерантностью к углеводам, а в части случаев установлена бактериями. Хотя подавляющее большинство обострений ведут к улучшению, часто граничащему с практическим выздоровлением, все же в отдельных случаях сердечных и почечных проявлений хронической стоматогенной инфекции и интоксикации (эндокардиты и нефриты), обострения оказываются необратимыми и приводят к ухудшению, а в редких случаях даже к летальному исходу.

В одном случае неосложненная экстракция одного зуба у нефритика дала обострение с летальным исходом.

В двух случаях обострений после вмешательства при эндокардите и нефрите мы имеем летальные исходы при явлениях генерализации болезни. В обоих случаях ни клиническая картина, ни характер физиологических сдвигов, кроме сравнительно высокой РОЭ у нефритика, не давали оснований воздерживаться от вмешательства, тем более что имелись показания местного характера (боль).

В иных случаях больная с эндокардитом, у которой, по клиническим показателям, терапевтическая санация началась с тонзиллэктомии, перенесла последнюю без обострения болезни, а сделанная через некоторое время не осложненная экстракция двух верхних моляров, то есть вмешательство несравненно менее серьезное, чем тонзилэктомия.

Изучение клиники обострений показало, что они тем быстрее наступают, тем более выражены, тем длительнее держатся, чем более выражена патологическая реактивность больного организма, чем более травматично вмешательства и чем большее количество очагов удаляется одним вмешательством. Разумеется, что патологическую реактивность почти в одинаковой степени характеризует, как значительное понижение реакции или сопротивляемости организма (анергия), так и выраженные явления «сверхчувствительности» или гиперсенсибилизации организма (гиперергия). Суммарным выражением патологической реактивности организма является общее состояние больного, большая или меньшая выраженность симптомов болезни, характер температурной кривой, гемограмма и кислотно-щелочное равновесие.

Из изложенного вытекает, что производство терапевтической санации при лечении проявлений хронической стоматогенной инфекции и интоксикации требует не только стационарной обстановки, но и педантичного клинического и лабораторного исследования больного.

Противопоказанием к вмешательству мы считаем совокупность следующих моментов повышение температуры при одновременном обострении проявлений болезни (опухание и болезненность суставов при ревматических артритах, неприятные ощущения в области сердца и лабильность пульса при эндокардитах, увеличение количества белка и эритроцитов в моче при нефритах) и выраженном лейкоцитозе с нейтрофилезом (или лейкопении) с появлением молодых форм лейкоцитов.

Наш материал не оправдал указаний Вебера на прогностическое значение гемограммы, по которым нейтрофилез характеризует фазу наступления, моноцитоз — фазу обороны, а лимфоцитоз — фазу победы (излечения) организма.

Исходя из вышеизложенного, мы при выборе момента учитываем необходимость удлинения промежутков между вмешательствами, и каждое вмешательство производим не более чем на двух очагах. Одна шестидневка является наименьшим промежутком между вмешательствами; только в том случае, когда вмешательство не дает в течение 3—4 дней обострения, можно этот срок на 1—2 дня сократить, чаще, однако, его приходится удлинять, особенно при эндокардитах и нефритах.

В самое последнее время для профилактики обострений предлагается активная иммунизация больных до вмешательства (Грумбах). Но так как причиной обострений вряд ли часто является мобилизация инфекции, — тем более что, как уже указывалось, в патогенезе «ротового сепсиса» инфекционный фактор не играет первенствующей роли, то высказываться по этому вопросу до клинической проверки преждевременно. Большое значение в профилактике осложнений при терапевтической санации имеет правильный выбор момента для вмешательства на очагах, основывающийся на данных клинического и лабораторного изучения состояния больного. Ценную услугу в этом направлении оказали нам лабораторные исследования накануне и на следующий день (в крайнем случае, на второй день) после вмешательства гемограммы, реакции осаждения эритроцитов, кислотно-щелочного равновесия крови, а также, аммиака и титрометрической кислотности мочи.

Состояние организма дает указания не только к выбору момента вмешательства, но и объекта вмешательства. Нередко приходится отказываться от строгого соблюдения намеченной очередности удаления очагов, а в зависимости от состояния больного начать с удаления не очагов с подостро протекающим воспалением, а других, если они требуют меньшей травматизации. Разумеется, что при выборе объема вмешательства следует также считаться, и с локализацией очагов. Если на разных сторонах челюсти имеется по одному зубу с фистулезными ходами и по одному зубу с подостро протекающим апикальным пародонтитом без свищей, правильнее санировать сначала одну сторону. При следующем вмешательстве — другую сторону, хотя с точки зрения терапии выгоднее было бы, прежде всего, удалить последние очаги, несмотря на то, что они на разных сторонах.

Все, что указано в отношении удаления пародонтальных очагов, полностью также относится и к удалению тонзилярных очагов. Разумеется, что тонзилэктомия является методом выбора для радикального удаления очагов хронической инфекции и интоксикации в миндаликах. В отличие от пародонтарной санации, которая почти никогда не производится одновременно на разных сторонах челюсти, миндалики, как правило, удаляются одновременно на обеих сторонах и только по особым показаниям тонзилэктомия производится в два этапа.

оцените статью

 

Ссылка на основную публикацию