Показания и противопоказания к удалению зубов мудрости

Зубы мудрости, особенно нижние, очень часто прорезываются с осложнениями и нередко остаются ретинированными. По данным Давида и Мажито , прорезывание нижних зубов мудрости с осложнениями встречается у 75% людей.

По П. П. Львову, осложнения при прорезывании верхних зубов мудрости составляют 5% по отношению к нижним (по С. К. Карленко —2,9%).

За 5 лет в стоматологической клинике Военно-морской медицинской академии больные с осложнениями при затрудненном прорезывании нижних зубов мудрости наблюдались в 2,7% из общего числа лечившихся.

Нередки случаи помещения в клинику таких больных из-за нерационального и несвоевременного оказания им помощи.

Частота осложненного прорезывания нижнего зуба мудрости, высокий процент потери трудоспособности при этом, отсутствие четких, общепринятых установок в отношении диагностики, лечения осложнений, показаний и противопоказаний к удалению зубов мудрости вынуждают остановиться на этом вопросе более подробно.

Верхние зубы мудрости сравнительно редко причиняют особые страдания. Обычно травмируется слизистая оболочка щеки при аномалии положения коронки, когда она прорезывается латерально от зубного ряда. Реже возникают пери-коронариты. Если при аномалии положения для верхнего зуба мудрости мало еще и места, он подлежит удалению.

При наличии места в челюсти для зуба осложнения при его прорезывании лечатся консервативными мерами. Наиболее радикально иссечение капюшонов слизистой оболочки вокруг коронки до обнажения всех ее поверхностей.

Несравненно сложнее вопрос с затруднением прорезывания нижних зубов мудрости. Считают, что зубы мудрости прорезываются между 18 и 25 годами. Но от этих сроков часто бывают отступления. П. П. Львов удалял восьмой нижний зуб из-за осложнения при прорезывании у больного в возрасте 65 лет. Нам пришлось курировать 60-летнего больного с остеомиелитом нижней челюсти на почве ретинированного зуба мудрости, локализовавшегося в ветви нижней челюсти.

Здесь уместно напомнить, что зубы мудрости относятся к органам вырождающимся и у многих не прорезываются вообще, причем и рентгенологически зачатки их не определяются.

Аномалия прорезывания, ретенция и аномалия положения могут быть объяснены недостатком места в челюсти для третьего моляра. Так, на недостаток места как причину затруднения при прорезывании нижних зубов мудрости указывает целый ряд авторов (А. А. Лимберг, П. П. Львов, А. Т. Руденко, Д. Е. Танфильев и др.).

Авитаминозы, рахит, инфекционные заболевания, нарушение эндокринного баланса и т. д., особенно развивающиеся в юношеском возрасте и в период прорезывания зубов мудрости, способствуют возникновению условий, при которых эти зубы прорезываются с затруднениями и осложнениями (П. П. Львов и А. И. Дардык и др.).

Возникшее по различным причинам затрудненное прорезывание нижнего зуба мудрости может в свою очередь вызвать целый ряд патологических процессов:

1. воспаление слизистой оболочки вокруг коронки зуба — перикоронарит;
2. изъязвление лоскута слизистой оболочки над коронкой не полностью прорезавшегося зуба;
3. язвенный гингивит и стоматит;
4. остеомиелит нижней челюсти;
5. околочелюстную, флегмону;
6. невралгию тройничного нерва и др.

Из фолликула ретинированного нижнего зуба мудрости при затрудненном его прорезывании может развиться фолликулярная кислота.

Разобраться в патогенезе этих страданий сравнительно нетрудно. Перикоронарит начинается, как только один из бугров коронки прорезывающегося зуба перфорирует покрывающую его слизистую оболочку. Через это отверстие в пространство между коронкой и слизистой оболочкой в образовавшийся карман проникает инфекция, которая и является причиной воспаления

Изъявление слизистой оболочки над коронкой неполностью прорезавшегося нижнего зуба мудрости может явиться следствием травмирования ее при жевании жесткими пищевыми комками или зубами-антагонистами.

Воспалительный процесс вокруг коронки зуба, своевременно и радикально не излеченный, распространяется per conti-nuitatem.

При локализации процесса,, на наружной поверхности нижней челюсти гнойный очаг может образоваться поднадко-стнично не только у самого зуба мудрости, но и опускаться по желобку вдоль наружной косой линии к шестым зубам, часто симулируя остеомиелит от первых моляров.

Дифференциальный диагноз становится особенно трудным, когда шестой зуб оказывается под пломбой, а тем более если в нем пульпа девитализирована.

Нередко воспалительный процесс из кармана над непро-резавшимся нижним зубом мудрости распространяется по внутренней поверхности челюсти. В таких случаях рано появляется боль при глотании. При этом воспалительный очаг может локализоваться кнутри под медиальной крыловидной мышцей, гной может избрать путь по линии наименьшего . сопротивления — к миндалинам, и картина страдания может быть сходной с синдромом перитонзиллярного абсцесса. В подобных случаях нередко ставится ошибочный диагноз — ангина. Инфекция может проникнуть в костный мозг и вызвать остеомиелит нижней челюсти.

Воспалительный процесс из кармана зуба мудрости имеет наклонность к распространению по клетчатке, вызывая при этом перимандибулярные флегмоны и флегмоны дна полости рта.

Зуб может располагаться у самого нижнечелюстного канала и травмировать основной ствол нижнелуночкового нерва, вызывая жестокие невралгии всей третьей ветви тройничного нерва. Восьмой зуб может локализоваться вблизи вторых моляров и вызывать боли, даже если эти зубы ин-тактны. Зуб мудрости может сам быть подвержен кариозному процессу еще до окончательного прорезывания.

Недостаточное знакомство некоторых стоматологов и зубных врачей с осложнениями при затрудненном прорезывании нижних зубов мудрости, а также с показаниями и противопоказаниями к их удалению ведет к длительности заболевания, к рецидивам и ряду более тяжелых осложнений.

Наши наблюдения, основанные на изучении 700 больных, позволяют высказать следующие соображения о показаниях и противопоказаниях к удалению при затрудненном прорезывании нижних зубов мудрости.

Рентгенографическая диагностика, обнаруживающая патологию альвеолярного отростка у зуба мудрости (маргинальная или апикальная область), недостаток места для беспрепятственного и полного его прорезывания служит показанием для удаления зуба.

Удаление в этих случаях является безусловно показанным и будет профилактическим мероприятием возможных осложнений.

Совершенно очевидно, что и само удаление техически значительно легче до возникновения осложнений. Постэкстракционный период протекает в таких случаях более гладко.

Из вышеизложенного ясно, что консервативные методы терапии при затрудненном прорезывании нижних зубов мудрости могут применяться лишь в тех случаях, когда рентгенологически доказано наличие достаточного места для полного их прорезывания.

Достаточным мы считаем расстояние не менее чем в 1 см между дистальной поверхностью коронки зуба мудрости и передним краем ветви нижней челюсти. Только при таком условии мягкие ткани не перекрывают коронки и исключаются возможности образования капюшонов слизистой над ней, а также патологических карманов.