Удаление корней зуба

Для удаления корней верхних зубов существует три типа щипцов: 1) прямые — для корней резцов и клыков; 2) S-об-разно изогнутые — для корней премоляров и больших коренных зубов и 3) штыковидные — для корней всех верхних зубов. Разумеется, целесообразнее всего подбирать щипцы по анатомическим особенностям удаляемого корня.

До удаления необходимо испробовать подвижность корней, что удобнее всего сделать стоматологическим пинцетом, зажатым в правой руке. При минимальной подвижности корня, если он не прикрыт десной, можно сразу после обезболивания приступить к наложению щипцов. Такие корни резцов и клыков легко удаляются ротационными движениями. Неподвижные, прикрытые хотя бы частью десны, корни необходимо прежде всего отделить от лунки прямым элеватором. При отсутствии соседних зубов корень выделяется со всех сторон, а при наличии смежных — лишь со щечной и небной сторон.

После этого накладывают подобранные щипцы и удаляют корни, вывихивая их ротационными движениями.

Иногда корни бывают разрушены на такую глубину, что продвинуть щечки щипцов между корнем и стенкой лунки технически не представляется возможным. В таких случаях поступают двояким способом:

1. пытаются продвинуть тонкую щечку прямого элеватора между стенкой лунки и корнем. Тогда достаточно нескольких ротационных движений, чтобы корень вышел из лунки;
2. прямым элеватором отсепаровывают десну с надкостницей с губной и небной поверхностей альвеолярного отростка и накладывают щипцы на стенки лунки, продвинув их предварительно на глубину, достаточную для того, чтобы охватить и корень, вывихивают корень, одновременно резецируя стенки лунки.

Такой прием удаления, как наиболее травматичный, применяется лишь при невозможности удалить (точнее, выдвинуть) корень элеватором. Потеря края резецированного альвеолярного отростка только на необходимую глубину, кроме костной травмы, не имеет значения для больного. Если резекция лунки произойдет до самой верхушки корня, тогда при восстановлении дефекта протезом искусственный зуб будет значительно длиннее естественных и тем резче выделяться.

Особую осторожность следует проявлять при удалении корней первых малых коренных зубов верхней челюсти, так как они очень тонки и залегают в глубине альвеолярного отростка в относительно толстых слоях кости. Работа элеватором требует осторожных движений во избежание надлома верхушки корня (особенно небного, доступ к которому весьма затруднителен). Элеватор следует подбирать с наиболее узкой щечкой. После отслойки слизистой оболочки с наружной и внутренней поверхностей корня следует слегка продвинуть прямой элеватор между корнем и смежными зубами с медиальной или дистальной сторон, что допустимо лишь при наличии не менее двух смежных зубов, служащих для упора тыльной поверхности щечки элеватора. Несколькими осторожными движениями элеватора часто удается вызвать легкую подвижность корней, после чего удаление их проходит без осложнений.

При происшедшем все же надломе верхушки, особенно небного корня, не следует прибегать к наложению щипцов для его извлечения. Правильнее постепенно резецировать стенку лунки первого премоляра узкими кусачками и без большого давления попытаться сместить верхушку корня книзу. При безуспешности такого приема прибегают к выдалбливанию наружной стенки альвеолярного отростка.

Так как промежуток между корнями клыка и первого малого коренного зуба на верхней челюсти очень мал, необходимо соблюдать осторожность при выдалбливании верхушек корней первого премоляра. Для этого надлежит пользоваться только узкими желобоватыми долотами (ставить их под углом, близким к 45°, то по отношению к клыку, то по отношению к пятому зубу), снимая костную стружку в направлении от края альвеолярного отростка к верхушке корня. Обнажив надломленную часть корня, ее выталкивают через удаленную стенку лунки книзу одним из мелких инструментов.

Удаление корня второго премоляра проще, чем первого, хотя и производится такими же щипцами, причем ротация во избежание надлома его верхушки также не применяется. При использовании элеватора следует помнить о близости к верхушкам корней первого и второго премоляров гайморовой пазухи. Последняя может быть случайно вскрыта; не исключается возможность и проталкивания в нее корня зуба.

Если корни больших коренных зубов уже разъединены кариозным процессом, то элеватором отслаиваются окружающие ткани от каждого корня й отдельности. На каждый ко» ренъ отдельно накладываются штыковидные щипцы, после чего он удаляется плавными, ротационными движениями. Нередко зуб уже не имеет коронки, но корни еще спаяны между собой и притом часто плотной перемычкой. После отслойки элеватором окружающих корни тканей щечку прямого элеватора вводят в область раздвоения корней. Осторожными вращательными движениями элеватора пытаются разъединить корни зуба. Если такая попытка оказывается безрезультатной, накладывают широкие штыковидные щипцы на медиальнощечный и небный корни одновременно. При глубоком наложении щипцов таким путем удается извлечь или все три корня, или медиальнощечный вместе с небным.

В случаях, когда оставшийся дистальнощечныи корень надламывается ниже десны, до наложения щипцов на него следует попытаться сдвинуть его в медиальную сторону, продвигая для этого прямой элеватор между корнем и соседним зубом. Смещенный корень удаляется соответствующими узкими штыковидными щипцами легко и без осложнений.

Нередко корни первых верхних моляров настолько широко расходятся и так длинны, а перемычка между ними так прочна, что ее не удается нарушить элеватором; иногда и щипцами, наложенными на два из трех корней, как описано выше, не удается их извлечь, в таких случаях приходится прибегать к разъединению корней плоским долотом. Последнее надлежит использовать, установив его на перемычку между щечными корнями под прямым углом к альвеолярному отростку. Одним, редко двумя ударами молотка по долоту щечные корни разъединяются, после чего удаление заканчивается обычным способом.

Некоторые авторы применяют для разъединения корней бормашину. По нашему многолетнему опыту, она не нужна при удалении зубов, излишне загромождает стоматологический хирургический кабинет, удлиняет процесс удаления зубов и нарушает асептику в экстракционном кабинете. Стерильное долото дает более эффективные результаты.

Удаление корней верхних зубов мудрости редко представляет затруднение, если корни их не аномалийны по количеству и положению. Сказанное о методике удаления корней верхних моляров относится и к корням зуба мудрости.

Корни нижних зубов чаще всего извлекаются с помощью боковых элеваторов. Удаление корней нижних резцов приходится обычно производить в сравнительно легких условиях. Корневые щипцы клювовидной формы с узкими щечками чаще всего обеспечивают благоприятный исход несложной операции — удаления этой группы корней. Однако было бы ошибкой, особенно со стороны начинающих врачей, пренебрегать применением боковых элеваторов для предварительного ослабления связей корней зубов этой группы с окружающими тканями. При редко встречающихся здесь переломах корня накладывают клювовидные щипцы с узкими щечками на альвеолярный отросток и удаляют корень, резецируя стенки лунки (рис. 43). Для удаления корня нижнего клыка применяются также клювовидные щипцы, но с несколько более широкими щечками. Удаление корней нижних премоляров, имеющих тонкие, узкие и довольно длинные корни, расположенные в компактной костной лунке, представляет известные трудности даже при выступании краев корня над уровнем десны. Если по соседству нет сохранившихся зубов, необходимо элеватором произвести отслойку окружающих корень тканей не только со щечной и язычной сторон, но и с медиаль-ной и дистальной поверхностей. Из клювовидных корневых щипцов выбирают такие, в которых узкие щечки имеют почти параллельное направление друг к другу. Продвигание щипцов должно быть максимальным, малейшее несовпадение оси щечек щипцов с направлением корня может повести к перелому верхушки корня. Вывихивающие движения, чередующиеся с ротационными при минимальной амплитуде тех и других, производится под контролем зрения. Если корень премоляра уже закрыт десной и неподвижен, то лучше до наложения щипцов снять долотом 2—3 мм наружной стенки лунки и сразу наложить щипцы на альвеолярный отросток, резецируя его одновременно с удалением корня. В случае же перелома корня его удаляют выдалбливанием.

Корни больших коренных зубов могут оказаться разъединенными или с сохранившейся еще перемычкой между ними. В обоих случаях накладывают щипцы сперва на медиальный, причем нередко одновременно с ним удаляется и дистальный. Если же последний остается в челюсти, его извлекают отдельно. Иногда при удалении медиального корня вместе с ним уходит только верхняя большая или меньшая половина дистального. Тогда остаток корня удаляют боковым элеватором, вводя его в пустую лунку медиального корня. Отделенные друг от друга корни нижних моляров удаляются клювовидными щипцами, а при невозможности применения щипцов»— боковыми элеваторами или выдалбливанием. Особенностью удаления корней нижних моляров, как и моляров с сохранившимися коронками, является вывихивание первым движением внутрь — в сторону полости рта вследствие большей тонкости внутренней стенки лунки по сравнению с наружной.

Как зубы мудрости с сохранившимися коронками, так и их корни удалять без предварительной рентгенографии рискованно из-за большого разнообразия вариантов расположения их корней и непостоянства их количества. Нередко даже рентгенограмма не дает полной ориентации в числе и топографии корней, так как в обычно применяемой боковой проекции они накладываются друг на друга и делают неотчетливой рентгенограмму. Определив устойчивость корней и глубину их поражения, заранее готовятся к выдалбливанию. Однако начинать следует с препаровки корней элеватором со щечной, язычной и дистальной поверхностей, а если нет смежного седьмого зуба — то и с медиальной. При продвигании элеватора Между корнями и стенками лунки выясняют, с какой стороны элеватор глубже всего внедряется в лунку. При этом на месте наибольшего его погружения пытаются приподнять корень.

Корни иногда имеют изгиб сзади, а наибольшее углубление щечки элеватора может оказаться с дистальной их стороны. В таком положении задняя стенка лунки или передний ее край не могут быть использованы в качестве опорной точки для элеватора, им можно опереться на медиальную или наружную стенки лунки, что менее выгодно. Иногда верхушки корней нижних зубов мудрости имеют искривления спереди. Тогда опорой для элеватора может служить задняя стенка лунки. В случае конвергенции корней друг к другу или вертикального их расположения опорной стенкой для элеватора будет служить любая наиболее устойчивая из них. Даже при правильном использовании боковых элеваторов попытка удаления корней зуба мудрости иногда оказывается тщетной. Тогда применяют прямой элеватор — опирают выпуклую поверхность его щечки на наружную стенку лунки: Аналогично используется и штыковидный элеватор. Щипцы могут быть применены лишь после расшатывания корня. Если есть возможность их наложить, вывихивающие движения должны производиться только в сторону наименьшего сопротивления. В таких случаях, особенно при ограниченном раскрываний рта, горизонтальные корневые щипцы оказываются незаменимыми, причем чаще всего ими удается извлечь корни, приподнимая ручки щипцов с дистального конца кверху, периодютески углубляя щечки. Цели удаляются сначала один или два корня и при этом выясняется, что в лунке имеется еще неопределенное количество корней, необходимо определить их локализацию и лишь после этого выбирать тот или иной Метод удаления. Чаще всего остается выбор между применением боковых элеваторов и выдалбливанием. Прежде всего ttfie-дует попытаться извлечь оставшийся корень (корни) элеваторами. В случае неудачи применяют выдалбливание, начиная с участка кости, нависающего над оставшимися корнями!