Предвидеть и перечислить все возможные варианты аномалий -положения зубов вне зубного ряда невозможно. Остановимся лишь на наиболее часто встречающихся вариантах и на способах удаления зубов в этих положениях. На верхней челюсти чаще всего вне дуги прорезываются клыки.
Если такой зуб нельзя установить в физиологическое положение ортодонтическими методами, то его удаляют. Корень клыка вне дуги может иметь изогнутость в самом неожиданном направлении, подходить к гайморовой пазухе, перфорировать дно носа, находиться вблизи корней смежных зубов, узурируя межзубные перегородки. Некоторое представление о топографии его корня может дать рентгенограмма, снятая при хорошо раскрытом рте. Наименее опасно приступать к операции удаления с отделения мягких тканей, производимого по возможности со всех сторон. Для этого применяется прямой элеватор с тонкой узкой щечкой. Углубляя элеватор вдоль медиальной и дистальной поверхности корня, пытаются вывихнуть зуб в сторону преддверия рта.
Определив направление максимальной податливости лунки и подвижность зуба, продолжают смещать его с предосторожностями по линии наименьшего сопротивления. На каком-нибудь этапе расшатывания зуба подвижность его может остановиться. Тогда пробуют ввести элеватор на другую поверхность и, определив новое направление смещаемости зуба, меняют и направление вывихивания. Если к этому времени между корнем зуба и лункой образуется достаточно места, то используют штыковидные или S-образные щипцы, которыми обычно и удается извлечь зуб, применяя то ротационные, то вывихивающие движения. Иногда ни прямой элеватор, ни щипцы наложить невозможно без угрозы повреждения смежных зубов. Тогда помогают элеваторы под углом. При невозможности извлечь элеватором сломанный корень прибегают к выдалбливанию, стараясь сохранить зуб, прикрывающий корень. Работая элеватором или долотом, следует избегать травмы околоверхушечных областей смежных зубов.
При локализации зубов вне дуги вблизи альвеолярного отростка на нёбе их стараются осторожно сместить элеваторами в сторону нёба, причем следует опасаться травмы сосудистого пучка в области резцового канала и перелома альвеолярного отростка или зубов при опоре на них. Как правило, вне дуги располагаются однокорневые зубы.
Если при вывихивании зубов, расположенных вне дуги, случайно нарушается устойчивость какого-либо из соседних зубов, его удалять не следует, как бы его подвижность ни была значительна.
Достаточно зафиксировать его даже шелковой ниткой в виде восьмерки к смежным 4—6 зубам, чтобы он в сравнительно короткий срок (через 10—12 дней) укрепился в лунке. На нижней челюсти вне дуги встречаются чаще зубы мудрости, резцы и клыки, реже премоляры.
При расположении их снутри от зубного ряда применяют способ, опи-санный для удаления верхних зубов, причем вывихивают зуб в сторону рта. Зубы, занимающие положение кнаружи от аль-веолярного отростка, вывихиваются в сторону преддверия рта. Иногда оба премоляра располагаются вне дуги, причем один оказывается смещенным в язычную сторону, а второй — к преддверию рта. В этом случае возникает необходимость удаления одного из зубов, чтобы не потерять оба. Так как зуб, смещенный в язычную сторону, удалять значительно труднее, то рекомендуется удалять тот, который направлен к преддверию рта: Чтобы не рисковать положением зубов, остающихся в ряду, наиболее безопасным способом является выдалбливание, которое в подобных случаях производится особенно легко в связи с более тонкой, чем обычно, наружной стенкой лунки.
Иногда один из премоляров оказывается не полностью прорезавшимся, как бы ущемленным между смежными зубами. Жевательная поверхность его может располагаться ниже артикуляционной кривой, на уровне или даже ниже десневого края. Низкое положение коронки ретинированного премоляра создает ретенционное гнездо для остатков пищи, что способствует возникновению кариозного процесса. Удаление такого зуба является показанным. Нижние премоляры, ущемленные соседними зубами, наиболее рационально удалять методом выдалбливания. Извлечь щипцами такой зуб почти невозможно из-за сближения над ним коронок соседних зубов.
При выдалбливании следует помнить, что верхушки корней таких глубоко сидящих зубов могут близко прилегать к Нйжнечелюстному каналу; поэтому сдалбливание наружной стенки лунки над корнем производят не до самой верхушки. Из зубов мудрости, расположенных вне дуги, верхний обыкновенно удаляется из-за причиняемой им травмы слизистой оболочки щеки. В случаях локализации зуба кнаружи от зубного ряда его удаляют типичным способом. Нижние зубы мудрости прорезываются вне зубной дуги чаще других и могут располагаться кнутри, кнаружи и кзади от смежного седьмого зуба. Техника его удаления уже описана в соответствующей главе. Остается лишь отметить, что локализация нижнего зуба мудрости вне дуги — кнаружи от зубного ряда — облегчает операцию. Это объясняется истончением наружной стенки лунки вследствие перемещения зуба ближе к кортикальному слою.
