В связи с широким внедрением антибиотиков у челюстно-лицевых хирургов и стоматологов возобновился интерес к возможности применения реплантации, трансплантации и имплантации зубов (В. А. Козлов, 1964, и многие другие).
Под реплантацией подразумевается возвращение (пересадка) зуба после надлежащей обработки в его же лунку. Трансплантация — это пересадка удаленного зуба в другую лунку, например 8-го в лунку 7-го и т. п. Имплантация — это пересадка удаленного зуба в искусственно созданную лунку.
Все эти методы были почти полностью оставлены десятки лет тому назад вследствие их малой эффективности.
Накопленный опыт реплантации и трансплантации зубов с применением антибиотиков и модифицированной методики обработки верхушек корней и заполнения корневых каналов позволяет определить технику оперативных вмешательств и показаний к ним.
Не подлежит никакому сомнению, что при выборе методов лечения околоверхушечных гранулем (резекция верхушки корня или реплантация) предпочтение следует отдать резекции верхушки корня, как методике, обеспечивающей, как правило, стойкий и длительный эффект. Зуб после резекции верхушки корня при правильных показаниях к ней остается практически функционально полноценным и может многие годы служить опорой для несъемного зубного протеза. Поэтому надлежит решительно отказаться от реплантации тех зубов, которые можно резецировать, т. е. однокорневых.
Давно известны благоприятные результаты реплантации случайно вывихнутых или случайно удаленных зубов, а также зубов, подвергнутых травматической экстракции. При всех этих условиях реплантация показана.
Весьма заманчива перспектива реплантации многокорневых зубов — верхних и нижних моляров, верхушки корней которых после гангренозного распада пульпы осложняются гранулемами. Такие зубы показано реплантировать. Однако многочисленные наблюдения отдаленных результатов реплантации зубов показывают, что во многих случаях реплантированные зубы через 6—8 месяцев становятся подвижными, лунки их нагнаиваются (возникает хронический остеомиелит лунок) и зубы приходится удалять. При этом оказывается, что корни зубов в значительной части своей резорбированы, а нередко и полностью отсутствуют, и от них остаются только фосфат-цементные штифтики как результат пломбировки каналов.
Как справедливо подчеркивает В. А. Козлов (1962), реплантация протекает наиболее успешно при заживлении по «периодонтальному типу», т.. е. при условии, когда периодонт и периост в процессе реплантации не повреждены К Но операции ведь чаще всего предпринимаются име-нно потому, что у верхушек корней зубов имеются хронические очаги — гранулемы, которые редко извлекаются вместе с удаляемым ау-бом. Тогда приходится остатки гранулем выскабливать, что невозможно осуществить без повреждения периодонта и периоста лунки. Следовательно, в таких случаях исключается возможность заживления по наиболее благоприятному «периодонтальному типу», и исход реплантации, отдаленный результат, предстоит неблагоприятный. Поэтому выскабливание лунки удаленного зуба при реплантации надлежит производить только в необходимых случаях и в строго необходимом месте локализации остатка гранулемы.
Из сказанного следует, что при наличии гранулем или кист, охватывающих значительную часть корня, при рентгенологически диагностируемых «расширениях» периодонтальной щели, при которых необходимо выскабливание лунки на значительном протяжении, прогноз реплантации неблагоприятен, и лучше ее не предпринимать.
В. А. Козлов располагает наблюдениями над реплантацией зубов, удаляемых по поводу острых одонтогенных остеомиелитов. В таких случаях удаленный зуб сохраняется в асептических условиях (в растворах антибиотиков) до ликвидации воспалительного процесса, по истечении которогозуб реплантируется. Такая методика заманчива, и применение ее может сохранить больным значительное количество важных в функциональном отношении зубов.
Полноценные по количеству и форме корней зубы мудрости, предназначенные к удалению по соответствующим показаниям, могут быть трансплантируемы в лунки удаленных 7 6 | 6 7 зубов. При сохранении периодонта и периоста в них и в пересаживаемых зубах заживление может произойти по периодонтальному типу и обеспечить благоприятный исход операции. Такая трансплантация целесообразна.
1 На это впервые обратили внимание L. Fredel (1887), И. Шеф и В. Ф. Грубе (1896). Руководство к лечению зубных болезней, раздел «Ре-, транс- и имплантация зубов». Харьков, 1896, с, 91—119.
Наконец, всегда нужно помнить о возможности использования с целью трансплантации и имплантации ретинированных, сверхкомплектных и интактых зубов, удаляемых вследствие их локализации вне дуги при невозможности их перемещения в физиологическое положение ортодонтически-ми методами.
При наличии у больных нуждаемости, а у доноров таких сверхкомплектных зубов, или расположенных вне дуги, или ретинированных зубов показана не только их трансплантация, но и имплантация.
Техника реплантации. Больной предупреждается о характере операции и ее возможных последствиях: если удаление произойдет без фрактуры — пересадка закончится благополучно, в противном случае зуб будет удален. Перед удалением зуба каналы корней пломбируются фосфат-цементом, желательно за пределы верхушек, и производится его рентгенограмма. После тщательной ирригации полости рта под местным обезболиванием (лучше регионарным, как более длительно действующим) зуб, подлежащий пересадке, и смежные с ним протирают спиртом и эфиром.
Соблюдая строг гие правила асептики и антисептики, соответствующий зуб при минимальной травме удаляют и помещают в стерильный физиологический раствор, куда добавляют 100 000 ЕД пенициллина и 250 000 ЕД стрептомицина. Из лунки бережно удаляют остатки гранулемы, засыпают ее антибиотиком и закрывают стерильным тампоном. Желательно при операции применять слюноотсос. С верхушек корней удаленного зуба соскабливаются гранулемы (остатки оболочки кисты), и в шределах их локализации корни резецируются. В культях последних выпиливают опорные пункты и резецированные поверхности закрывают фосфат-цементом, чем блокируют не только корневые каналы с дельтовидными разветвлениями, но и дентинные канальцы корней.
После затвердения фосфат-цемента зуб снова опускают в раствор антибиотиков, с лунки снимают тампон и зуб реплантируют. Иногда не сразу удается ввести зуб в лунку, и тогда приходится несколько спилить с помощью бормашиньї выступающие края корней зуба.
Обычно верхние и нижние моляры настолько плотно умещаются в своих лунках, что иммобилизация их излишня. В необходимых случаях реплантированные зубы могут быть укреплены лигатурной проволокой с гладкой алюминиевой проволочной назубной шиной (на 3—4 недели).
В послеоперационном периоде показано введение антибиотиков по соответствующим схемам внутримышечно (пенициллин по 100 000 ЕД через каждые 4 ч и стрептомицин 2 раза в сутки по 250 000 ЕД).
Показания к имплантации. Нередко у больных оказываются удаленными жевательные зубы на одной стороне, иногда даже только на одной нижней челюсти, зубной ряд может заканчиваться премолярами. При таких условиях выводится из жевательной функции почти вся сторона жевательных зубов, причем антагонисты удаленных зубов из-за отсутствия функции выдвигаются, нередко достигая слизистой оболочки противоположного альвеолярного отростка, обильно покрываются зубными отложениями, что влечет за собой foetor ex ore, гингивит, нарушение стойкости зубов к кариесу. При таких условиях имплантация на нижнюю челюсть даже одного зуба может в значительной мере восстановить жевательную функцию соответствующей стороны и исключить все патологические последствия отсутствующей функции жевания. Имплантация показана также при отсутствии крайних зубов, исключающих возможность применения несъемного мостовидного протезирования.
Техника имплантации отличается от реплантации или трансплантации тем, что подлежащий имплантации зуб, если. в .нем не вскрыта пульповая камера и сохранен сосудисто-нервный пучок, не нуждается ни в пломбировке каналов корней, ни в резекции их верхушек. После удаления зуб помещается, как и при реплантации, в раствор антибиотиков. Затем в зависимости от количества и формы корней на альвеолярном отростке реципиента отпрепаровывается кнаружи слизисто-надкостничный лоскут таких размеров, чтобы можно было в отростке фрезом сформировать лунки, соответствующие размерам, количеству и форме корней имплантируемого зуба. В них имплантируется подготовленный зуб. Иммобилизация производится при наличии показаний.
Что касается трансплантации, то техника ее настолько идентична с реплантацией, что особого описания ее методики не требуется.
Уместно здесь напомнить, что заживление реплантированных зубов по «остеоидному типу», пользуясь терминологией В. А. Козлова, приводит к полной резорбции цемента и ден-. тина корней и к замещению их костной тканью. Как показывают клинические наблюдения, удаление таких зубов осуществимо только методом выдалбливания вместе с альвеолярным отростком на протяжении всей глубины лунки, от которой определяющиеся рентгенологически зоны корней практически неотделимы.
