Препаровка кариозной полости, а также вся последующая работа по механической и химической обработке ее и особенно обработка пульповой камеры и корневых каналов, — все эти моменты требуют сухости полости, т. е. отсутствия влаги в ней.
Для осушки кариозных полостей мы пользуемся следующими способами:
1) накладыванием коффердама, 2) обкладыванием зубов со стороны щеки и языка ватными или марлевыми валиками, 3) вытиранием полости спиртом, эфиром, хлороформом, 4) вдуванием в полость теплого сухого, воздуха из пустера.
Коффердам представляет тонкую резиновую пластинку, легко растягивающуюся между пальцами. Он приготовляется из лучших сортов резины; чем коффердам тоньше, тем он лучше.
Наложением коффердама изолируется вся ротовая полость, все выводные слюнные протоки, а в рот выступает только тот зуб, который подлежит обработке и два соседних с ним.
Для накладывания коффердама необходимы:
1) щипцы для вырезывания отверстий в нем, так называемые пробойные щипцы, которые могут быть заменены треугольным пробойником; все-таки лучше всегда пользоваться щипцами-пробойниками;
2) кламмера для моляров и бикуспидатов, иногда и для резцов. Хотя для последних большей частью употребляются хорошо провощенные крепкие шелковые нитки;
3) для накладывания кламмеров употребляются специальные кламмерные щипцы.
Отрезав должной величины кусок коффердама, делают на нем отверстие пробойными щипцами, причем величина отверстия зависит от зуба, на который накладывают коффердам. В пробойнике есть различной величины отверстия для резцов, клыков, бикуспидатов и моля ров. Коффердам не всегда накладывается на один зуб, лучше даже накладывать его по крайней мере на два зуба: один, подлежащий пломбировке, а другой — соседний с ним, чем открывается большее поле операции.
Важно также поместить отверстия в коффердаме как раз там, где они должны находиться, чтобы коффердам изолировал всю полость рта, а не лежал бы с одной стороны с излишком, а с другой стороны оставлял один угол рта открытым. Чтобы избегнуть этого, раньше примеряют коффердам и обозначают места для отверстий, которые и располагают соответственно каждому отдельному случаю.
Кламмер выбирают соответственно зубу, чтобы он плотно обхватывал шейку и не двигался от прикосновения пальцем или инструментом. Чтобы проверить пригодность кламмера, его предварительно надевают на зуб без коффердама.
Кламмеры представляют скобки из пружинной стали и состоят из двух ветвей для шейки зуба и дуги, соединяющей обе ветви.
Внутренняя поверхность ветвей должна иметь форму и изгиб шейки того зуба, для которого предназначается кламмер.
Кламмера имеют целью фиксировать коффердам у шейки зуба и мешать щеке и языку сдвигать последний во время работы. На резцах и клыках кламмера свободно заменяются шелковой ниткой, которой коффердам завязывается у шейки зуба. Задерживающим пунктом лигатуры служит язычный бугорок этих зубов, за который и надо подвести нитку, завязав ее потом хирургическим узлом. В тех же случаях, где кариес расположен на губной поверхности глубоко под десной, лигатура неприменима, и здесь надо пользоваться специальным кламмером, которым легко отодвинуть десневой край и удержать коффердам.
В растянутое отверстие коффердама продвигают обе ветви кламмера. Когда кламмер уже продвинут, его захватывают кламмерными щипцами. Собирают коффердам в складки вокруг щипцов и насаживают кламмер на шейку зуба, стараясь не задеть десневого края. Дуга кламмера всегда должна находиться на дистальной поверхности, а ветви должны быть обращены к медиальной поверхности.
Когда кламмер уже сидит на своем месте, легкими движениями пальцев натягивают коффердам до полного обнажения ветвей его, так, чтобы весь кламмер находился над отверстием коффердама и не давал последнему соскакивать с зуба.
Свободные края коффердама с обеих сторон у углов рта ущемляются специальным приспособлением — резиновой лентой с застежками, благодаря чему коффердам удерживается во время работы в одном и том же положении и не заворачивается своими краями в полость рта.
На находящийся на подбородке край коффердама подвешивают гирьки, которые оттягивают его книзу и не дают ему заворачиваться вверх.
При накладывании коффердама на передние зубы обеих челюстей вместо кламмеров в большинстве случаев употребляется шелковая лигатура, которой коффердам удерживается на зубе. Шелковая нитка глубоко подводится инструментом к десне, особенно на язычной и небной поверхностях, под зубной бугорок, и лишь после этого завязывается на губной поверхности хирургическим узлом.
Преимущества работы под коффердамом неоспоримы, и кто хоть раз пользовался им, тот пой мет все его значение. Я не говорю уже о пломбировании таким материалом, как золото, которое невероятно чувствительно к влаге; хорошую золотую пломбу невозможно наложить без коффердама.
Но даже лечение корней, а также пломбирование цементами и фарфором должно производиться коффердамом.
Во время препаровки пульповой камеры и формировки полостей коффердам также оказывает громадную услугу: все отделенные сверлением частицы легко удаляются из полости экскаваторами. Если же проводить эти моменты без коффердама, то полость приходится промывать из шприца водой, или в лучшем случае слабым раствором какого-нибудь антисептического вещества. Полость увлажняется и часто инфицируется, что особенно важно предотвратить при лечении каналов корней пульпитных зубов.
Если больному долго приходится сидеть под коффердамом, то из-под коффердама начинает вытекать слюна по подбородку. Ввиду этого больного покрывают салфеткой; кроме того, пользуются еще слюноотсосом, которым больной легко управляет сам. Коффердам стерилизуется, поэтому один и тот же кусок может быть использован для нескольких больных.
Вместо коффердама можно также применять специальные резиновые чашечки Денгема, в центре которых делают пробойником отверстие и посредством кламмера насаживают их на пломбируемый зуб. В тех случаях, где необходимо поддержать сухость в полости кариеса не долго, способ этот довольно удовлетворителен и заменяет собой коффердам.
Как мы видели, накладывание коффердама все же сопряжено с некоторыми затруднениями и создает также некоторые неудобства для больных; этот метод, несмотря на его видимые преимущества, не получил, однако, особенно широкого распространения. Большинство, специалистов работают без коффердама и пользуются им только в редких случаях.
Чаще всего для поддержки сухости в кариозной полости употребляются ватные валики, которыми зубы обкладываются со щечной и язычной поверхности. Валики эти имеются готовыми в продаже, или же приготовляются в каждом отдельном случае скатыванием ваты на гладких ручках экскаватора и прокатыванием их между ладонями рук.
Валики должны закрывать пространство, занимаемое 4—5 зубами, причем пломбируемый зуб должен находиться в центре валика. Валики готовятся заранее сестрой, а затем стерилизуются.
Гораздо лучше пользоваться марлевыми валиками, так как они более устойчивы против влаги. Из обыкновенной марли нарезают квадратные салфеточки (9 см), из которых на ручке экскаватора скатываются валики.
Приготовление полостей в зубах, обложенных валиками, должно производиться весьма осторожно, так как малейшее прикосновение бора к валику влечет за собой наматывание последнего на бор, и брызги слюны орошают лицо пациента и оператора.
Очистить бор от намотавшейся ваты нелегко, и на это уходит время.
В последнее время имеются в продаже специальные кламмера Гарварда с держателями для валиков. Кламмера эти насаживаются на зуб и удерживают валики в одном и том же положении.
Кроме того, имеются различные языкодержатели и валикодержатели, которые с успехом могут быть применены для означенной цели.
Более удобными из них надо считать держатели для губ и щек, которые фиксируются во рту сжиманием челюстей; они, кроме удерживания валиков, препятствуют закрытию рта и служат своего рода рефлекторами.
Сухости полости также много способствуют высушивание ее пустером (теплым воздухом), а также вытирание ее спиртом, эфиром или хлороформом.
Однако целый ряд моментов в процессе лечения заболеваний пульпы, может быть проведен только при условии соблюдения полной сухости и полной асептики, которые возможны преимущественно при пользовании коффердамом.
