Что касается консервативного метода лечения гнойного периодонтита, то нужно, прежде всего, сказать, что мы не располагаем достоверными признаками, по которым можно было бы в каждом отдельном случае более или менее уверенно рассчитывать на успех или, наоборот, исключить успех консервативной терапии. Это выясняется только в процессе лечения. Если попытка лечения не дает результатов, т. е. если острые явления не утихают, надо без промедления обратиться к радикальным хирургическим средствам — экстракции зуба или резекции верхушки корня.
Если мы решились попытаться лечить зуб, то должны его вскрыть, чтобы дать отток гною через корневой канал. Этим мы, прежде всего, достигаем облегчения болей, что в этот момент больше всего интересует больного.
Раскрытие зуба, особенно если приходится удалять старую пломбу или трепанировать интактный зуб, представляет трудную задачу из-за сильной боли, вызываемой неизбежным надавливанием на зуб и сотрясением при сверлении. Чтобы уменьшить болезненность, необходимо крепко фиксировать зуб пальцами с щечной и язычной стороны. Можно также прибегнуть к областной анестезии 2% раствором новокаина. Но нужно иметь в виду, что и анестезия в этих случаях не всегда устраняет боль; обыкновенно она лишь несколько ее уменьшает. Во всяком случае, и анестезия не избавляет от необходимости фиксировать зуб и вообще работать щадящим образом, избегая давления. При раскрытии зуба, пораженного острым гнойным периодонтитом, как нигде больше сказывается значение «легкой руки», секрет которой заключается в создании точки опоры для руки, ведущей бор и в плавном без толчков и рывков ведении инструмента. Разумеется, бор должен быть острым; начинать сверлить надо бором с маленькой головкой, переходя затем к более крупному. Для удаления старых амальгамовых пломб особенно пригодны острые копьевидные борчики, которые можно самому быстро изготовить из старого бора.
Фиксация зуба может быть достигнута образованием шины из флетчера, цемента или гипса, охватывающей больной зуб и два смежных. Это производится таким образом, что зуб предварительно тщательно высушивают, после чего накладывают толстый слой флетчера на щечную и язычную поверхности, причем флетчер слегка придавливают к зубам, чтобы он проник в межзубные промежутки. Этот способ дает вполне удовлетворительную фиксацию.
В первый сеанс нет, конечно, необходимости широко раскрывать полость, как это требуется при правильной препаровке полости. Нужно раскрыть лишь настолько, чтобы можно было ориентироваться в расположении устьев каналов и свободно проникнуть в них иглой. В некоторых редких случаях эффект, т. е. облегчение болей, достигается уже по раскрытии пульпарной камеры. Как только удален последний слой размягченного дентина, закрывающего вход в камеру, из устьев канала показывается гной, заливающий вскоре всю камеру, и больной тут же сообщает, что ему стало легче. Это бывает в тех случаях, когда каналы не закупорены и полость абсцесса свободно сообщается с ними через апикальное отверстие. В большинстве случаев канал частично или на всем протяжении закупорен гангренозными массами и остатками пищи и тогда необходимо пройти весь канал и раскрыть верхушечное отверстие.
Эта процедура должна производиться с обычными предосторожностями. Предварительно высушив полость (лучше всего пустером), вводят на дно камеры каплю, другую какой-либо дезинфицирующей жидкости (риванол, антиформин, трикрезолформалин) и через антисептическую ванночку проникают пульпоэкстрактором в канал, сначала на небольшую глубину — примерно на АД глубины канала. Легким движением пульпоэкстрактора соскабливают со стенок канала частицы распада, вымывая их в жидкости. Так, осторожно двигая пульпоэкстрактором вверх и вниз, проникают им все глубже, время от времени отсасывая ставшую мутной жидкость и заменяя ее свежей. Мы подчеркиваем, что проникать в канал следует не миллеровской иглой, а пульпоэкстрактором, который благодаря зазубринам не может действовать накачивающим образом, чем устраняется опасность проталкивания содержимого канала за верхушечное отверстие. Когда канал более или менее очищен, что узнается по тому, что жидкость перестает мутнеть, раскрывают в случае необходимости самое верхушечное отверстие, пройдя тонкой иглой чуть за верхушку. В благоприятных случаях вслед за раскрытием апикального отверстия в канал изливается гной.
Гной поступает иногда под большим давлением, быстро выполняя канал и поднимаясь в пульпарную камеру. Боль при этом быстро утихает, иногда мгновенно. Излившийся гной отсасывают ватными турундами. Опорожнив, насколько возможно, гнойник, закрывают зуб рыхлым тампоном, чтобы воспрепятствовать закупорке полости пищей. Отсасывание и промывание, соединенные с антисептической обработкой канала, повторяют в течение нескольких дней до исчезновения воспалительных явлений. Затем оставляют зуб открытым (т. е. под рыхлым ватным тампоном, который больной сам меняет) на некоторое время, приблизительно на неделю, после чего следует приступить к обычному лечению по общим правилам.
Не всегда опорожнение гноя влечет за собой ликвидацию острых явлений. При бурном развитии процесса или в тех случаях, когда к лечению приступили поздно, или когда отток через узкое свищевое отверстие недостаточен, процесс хотя и утихает несколько после раскрытия верхушки отверстия, но не прекращается, а переходит в подострое состояние, требующее применений радикальных мер.
В ряде случаев не удается периапикальный гнойник вскрыть через корневой канал. Это бывает: 1) когда верхушечное отверстие слишком узко или закупорено пастой, 2) верхушка зуба загнута и 3) наконец, когда абсцесс располагается сбоку от апикального отверстия. В таких случаях можно попытаться создать искусственный ход дрильбором (в прямолинейных каналах), но это мероприятие рискованное — можно повредить периодонт, не вскрыв абсцесса. Выделения могут также отсутствовать или быть очень скудными, если имеется не локализованный абсцесс, а диффузное гнойное пропитывание (по типу флегмоны). Во все этих случаях, а также, если, несмотря на опорожнение гноя, воспалительные явления не проходят, надо считать консервативное лечение бессильным и удалить зуб. Если же экстракция больным отвергается или предполагается в будущем произвести резекцию верхушки корня, надо принять меры к ускорению созревания субпериостального абсцесса.
Резекция верхушки зуба может быть произведена, не дожидаясь ликвидации воспалительных явлений, а в остром периоде. При поражении фронтальных зубов экстракция как мера борьбы с воспалительным процессом вообще применяется редко. Опыт показывает, что резекция верхушки может быть с успехом произведена при остром гнойном периодонтите даже при наличии большого отека. Резекция верхушки, как и экстракция, хорошо вскрывает гнойный очаг и обыкновенно быстро купирует процесс. Рана, как обычно, зашивается наглухо. Послеоперационное течение протекает гладко. Операция требует хорошей анестезии. Пломбирование канала при сильной болезненности может быть произведено во время операции.
Для ускорения периода нагноения назначается тепло в разных видах. На первом месте стоят горячие полоскания раствором соды (74 чайной ложки на стакан воды), 2% раствором борной кислоты или простой водой. Охотно применяются полоскания настоем ромашки (Flor. Chamomillae) или шалфея (Fol. Salviae), обладающих как будто болеутоляющим эффектом. Полоскания должны производиться часто. Полезны также и другие виды тепла: грелки (по 15 мин. через 2 часа), согревающие компрессы, синий свет по 20— 30 мин. несколько раз в день, лампа соллюкс — расстояние 10—15 см, продолжительность освещения от 45 мин. до 1 часа. Смазывание десны йодом, к которому так охотно прибегают больные, мало действительно, а при частом употреблении вызывает ожоги слизистой.
Одновременно в качестве симптоматических средств назначают внутрь различные болеутоляющие вещества — пирамидон, люминал и другие. Хорошее действие оказывает пирамидон в сочетании с кофеином (Pyramidoni 0,3, Coffeini natrio-benzoici). При очень сильных болях назначают снотворные (хлоралгидрат).
