Ампутационный метод лечения пульпитов. Разноречия

 

В вопросе о методике существует разноречие. Одни находят, что для успеха мумификации надо как можно меньше прижигать культю пульпы различными кислотами и сильно дезинфицирующими веществами. Достаточно после ампутации положить над культей пульпы на 5—10 мин. тампон с карболовой кислотой, креозотом или формалином, и можно приступить к покрытию корневой пульпы употребляемой пастой и пломбировать зуб.

Другие, наоборот, считают эту поспешность причиной появляющихся осложнений и настаивают на довольно длительном пропитывании остатков пульпы карболовой кислотой или эфирными маслами и т. п.

Однако нет сомнения в том, что для успеха мумификации и всего ампутационного метода вообще требуется наличие чувствительной культи пульпы, и к этому заключению пришли все применявшие и применяющие ампутацию. Скажу больше, во всех случаях, где мышьяковистая паста действовала продолжительно и глубоко, редко удается мумификация остатков пульпы в корнях. Вот почему многие практики накладывают мышьяк на 8—10 часов (не больше суток), чтобы иметь возможность безболезненно произвести ампутацию пульпы до корневой ее части, которую, если только ампутация совершена по всем законам асептики, сейчас же закрывают пастой и пломбируют немедленно зуб.

Чем живее ткань пульпового остатка, тем скорее и вернее его реакция на антисептические вещества, особенно нате, которые легче диффундируют в ткани.

Уже одно это должно заставить нас полагать, что живые остатки пульпы легче мумифицируются, чем мертвые. Другое дело, если приходится сталкиваться с нечувствительной пульпой в каналах; здесь уже можно предположить частичное омертвение ее, а также и глубокую инфекцию, и для обезвреживания последней, безусловно, требуется некоторое время.

Исходя из этой точки зрения, мы группируем все случаи на: 1) такие, где корневая пульпа жива и кровоточит, и 2) где она нечувствительна, бескровна.

В первом случае сейчас же после ампутации пульпы можно смело приступать к покрытию ее остатков антисептической, мумифицирующей пастой и к пломбированию. Во втором случае после ампутации коронковой части пульпы оставляют в пульповой камере под флетчером тампон с карболовой кислотой, с креозотом, иногда с формалином на 1—2 дня и только после этого пломбируют зуб на несколько дней гуттаперчей.

Так стоял вопрос до сих пор.

В 1925 г. Фишер категорически высказывается против ампутационного метода, основываясь на том, что стерилизация и мумификация корневой пульпы не удается потому, что через foramen apicale происходит обмен веществ, в котором и культи пульпы принимают участие. Все неинфицированные остатки пульпы, как указывает этот автор, в конце концов, подвергаются распаду и становятся источником раздражения надкостницы корня.

Однако цюрихская школа (Гес, Меллер и др.) целым рядом патологоанатомических исследований опровергает эти положения. Эти авторы установили, что «при ампутационном методе корневая пульпа в каналах представляется некротической, уплотненной и фиксированной в своей структуре пробкой без признаков сморщивания. Некробиотическая зона слагается из некротической ткани и инфильтрационной зоны, образованной лейкоцитами и лимфоцитами и занимающей всю ширину пульпы; к ней непосредственно прилегает слой молодой соединительной ткани, богатой сосудами и ядерными клетками, — грануляционная ткань. Таким образом, мы наблюдаем как бы картину заживления и организации с последующим образованием соединительнотканного рубца. В дальнейшем происходит отложение цемента на дентине стенки канала, которая местами обнаруживает резорбционные лакуны. Образование цемента происходит за счет врастающей со стороны апекса соединительной ткани и должно рассматриваться как благоприятный результат мумификации» (Майер).

Такие же результаты исследования человеческих зубов, леченных ампутационным методом от двух с половиной до пяти с половиной лет назад, получили Меллер в 1920 году и Люц в 1922 году. Все эти авторы пользовались триопастой Гизи, которая обладает значительными мумифицирующими и антисептическими свойствами. В состав этой, как было уже указано, пасты входит trioxymethylen, или paraform, который представляет собой полимер формальдегида и по своему действию сходен с формалином.

Особым преимуществом триопасты является то обстоятельство, что формальдегид освобождается из нее лишь постепенно, медленно, чем, по-видимому, и обусловливается отсутствие какого-либо раздражения пародонта, и длительное действие препарата; некоторые авторы утверждают, что даже после шестилетнего действия триопасты в культях ампутированных пульп удавалось обнаружить присутствие формалина.

В последнее время имеется целый ряд работ, которые указывают на то, что результатом биологических процессов, разыгрывающихся в культе пульпы в корневом канале, является метаплазия последней в остеоидную ткань. На этом последнем процессе, на способности пульпы к трансформации, сейчас заостряется все внимание экспериментальной стоматологии и в этом склонны видеть разрешение вопроса о терапии пульпитов вообще. Есть даже указания, что процесс метаплазии пульпы можно стимулировать, и предлагают для этой цели пользоваться 3% формалином, витаминосодержащими пастами, йодоформом и т. п. Все эти данные получены на животных, которым пломбировались зубы ампутационным методом (Гельнер, Фельдман и др.).

Что метаплазия пульпы возможна, в этом уже сейчас никто не сомневается. Однако сказать с уверенностью, при каких условиях это происходит, пока еще нельзя. Здесь, безусловно, имеют значение и возраст, и участие зуба в функциональной деятельности, и вытекающее отсюда состояние пульпы, и даже характер инфекции, вызвавшей пульпит, и т. п.

Во всяком случае, эти новые данные заставляют иначе смотреть на ампутационный метод; и действительно, в последнее время установился такой взгляд, что лучшим пломбировочным материалом для корневых каналов является сама пульпа.

Таким образом, в одонтологии в последние годы установился взгляд, что ампутационный метод является самостоятельным методом лечения корней и что он даже имеет много преимуществ перед экстирпационным методом. Отдельные авторы (Энтин) считают ампутацию даже методом выбора при лечении пульпитов всех форм, кроме общего гнойного, если они не осложнены острым апикальным пародонтитом во всех группах зубов, т. е. не только многокорневых, но и однокорневых. К тому же в условиях работы по оказанию массовой зубоврачебной помощи метод этот более применим и должен получить официальное признание; некоторыми авторами до сих пор еще он считается неизбежным злом, а между тем он также научно обоснован, как и экстирпационный метод. Беннекен на основании своего 35-летнего опыта утверждает, что при правильном показании и после применения мышьяка не надо бояться осложнений. Последующая чувствительность леченных ампутационным методом зубов от тепла и раздражение периодонта, по его мнению, зависят от неправильного показания, а боль от холода в таких зубах зависит от недостаточной девитализации.

Действительно, кто много лет работает в этом направлении, должен признать, что ампутационный метод там, где он строго показан, где он проведен при всех требованиях асептики, не дает большего процента неудач, чем экстирпационный. Наоборот, Меллер, как и другие авторы, устанавливает, что экстирпация пульпы дает 57,5% благоприятных результатов, ампутационный метод — 87,5%.

Приблизительно такие же указания делает и Беннекен. По нашим наблюдениям, процент неудач при ампутационном методе доходит в среднем до 18.

Что касается вопроса относительно осложнений при экстирпационном методе, то и здесь легко впасть в ошибку. Дело в том, что сюда причисляют неправильно леченые случаи или, скорее, осложнения после неправильно запломбированных корневых каналов. Мы имеем целый ряд наблюдений, когда осложнения при этом методе произошли от погрешностей в лечении и заполнении корневых каналов.

Особенно много неудач при ампутационном методе дает откладывание пломбирования зуба, всегда сопряженное с непременной инфекцией пульповых остатков в корневых каналах. В общем надо сказать, что ампутационный метод требует значительной осторожности как в показаниях для его применения, так и в технике проведения его. Некоторые авторы даже полагают, что при правильно проведенном ампутационном методе верхушки корней остаются свободными от гранулом и что оставшиеся в каналах обработанные формалином остатки пульп должны служить своего рода защитой против одонтогенного сепсиса.

Так или иначе, к выполнению этого метода надо подходить с определенным, раз навсегда выработанным планом.

оцените статью

 

Ссылка на основную публикацию