Эпителиальные грануломы и кисты

Эпителиальные грануломы и кисты служат явлениями, которые сопутствуют хроническому периодонтиту.

Некоторые описанные гистологическая картина и течение грануломы относятся к так называемым простым грануломам, т. е. таким, которые состоят исключительно из грануляционной ткани. Кроме простых гранулом, различают эпителиальные и кистовидные (кистогрануломы). Первые содержат наряду с соединительно-тканными элементами и эпителиальные элементы в виде гнездных скоплений и тяжей, пронизывающих в разных направлениях грануляционную ткань. Вторые содержат полости, выстланные эпителием.

Количество простых гранулом невелико по сравнению с эпителиальными. По статистике Ремера на 8 простых гранулом приходится 29, содержащих эпителий.

По данным других авторов, это соотношение еще больше. Есть основание полагать, что во всякой грануломе в конце концов появляется эпителий. Иначе говоря, эпителиальная гранулома — это дальнейшая стадия развития простой.

Лукомский полагает, что если тщательно искать в сериальных срезах, то во всякой грануломе можно найти эпителий.

По вопросу о происхождении эпителиальных гранулом существуют три теории:

1) теория Маляссе (1885), по которой эпителий грануломы происходит из остатков эмбрионального эпителия (околозубных эпителиальных остатков);

2) теория прорастания покровного эпителия полости рта через свищевой ход (Гравитц, 1906);

3) теория непосредственного погружения разрастающихся тяжей покровного эпителия в подлежащие ткани (Шустер-Лукомский).

Согласно теории Маляссе, околозубные эпителиальные остатки (debris), встречающиеся в периодонте всех зубов и пребывающие в течение неопределенно долгого времени как бы в дремлющем состоянии, под влиянием раздражения начинают размножаться и дают в результате те или иные патологические образования. Теории Маляссе придерживается большинство исследователей. За правильность этой теории говорят следующие наблюдения: при воспалительном состоянии периодонта, как сопровождающемся образованием грануломы, так и без грануломы, обыкновенно удается отметить размножение эпителиальных островков вблизи воспалительного очага. Например, при гнойном пульпите количество эпителиальных островков заметно увеличивается.

Зигмунд и Вебер показали, что в молодых еще грануломах, как и при различных других воспалительных состояниях периодонта, в окружности верхушки зуба отмечается разрастание эпителиальных клеток, которые принимают форму тяжей, направленных в сторону воспалительного очага. Далее им удалось установить и демонстрировать на микрофотограмме прямую связь эпителия гранулом с эпителиальными скоплениями Маляссе. Эти авторы, исследовав большой трупный материал, находили во всех случаях пролиферацию эпителия в периодонте даже и тогда, когда внутри грануломы эпителия еще не было.

По теории Гравица эпителизация грануломы происходит следующим образом: сначала образуется в грануломе полость вследствие гнойного расплавления ткани, далее происходит вскрытие абсцесса на десне, образованием свища, который постепенно выстилается эпителием, проникающим по свищу в полость грануломы. Таким образом, по Гравицу, эпителий встречается лишь в тех грануломах, которые сообщаются или когда-либо сообщались с полостью рта. Однако этим предположениям противоречат повседневные наблюдения. Так, эпителий встречается в грануломах, в которых нет полостей. Лишь малая часть кист сообщается с полостью рта посредством свищей. В огромном большинстве корневых кист слизистая десны находится в нормальном состоянии, подвижна, не спаяна с подлежащими тканями, словом, без всяких признаков бывшего свища. Наконец, и при тщательных гистологических поисках, как показала проведенная на обширном трупном материале работа Астахова и других авторов, не удается установить признаков связи эпителия грануломы с эпителием полости рта. На основании этих данных приходится считать теорию Гравица необоснованной.

Теория Шустера (1908) базируется на свойстве эпителия десны отвечать разрастанием на воспалительные раздражения.

Лукомский (1925) значительно развил и дополнил эту теорию. Критикуя теорию Маляссе, Лукомский указывает, что околозубные эпителиальные остатки если генетически и связаны с эпителием, то утратили в процессе трансформации морфологические и биологические свойства эпителия. Он полагает, что остатки эпителия, описанные Маляссе, представляют столь неопределенные клеточные образования, что часто невозможно установить ни форму, ни вид эпителия. Нередко клетки больше похожи на цементобласты. По его мнению, эти разрозненные скопления клеток не могут обладать большой потенцией роста и пластической способностью эпителия. Он считает, что эпителиальной матрицей может служить исключительно покровный эпителий полости рта и придаточных полостей носа.

Фактический материал, которым располагает теория Шустера-Лукомского, невелик. Он сводится по сути дела к нескольким случаям нахождения цилиндрического и мерцательного эпителия в грануломах (случаи Адлофа, Вайля, Даценко), В этих случаях, несомненно, имело место прорастание эпителия гайморовой полости в гранулому. Но эти случаи единичны, и обобщать их нельзя. С другой стороны, полностью отрицать эпителиальный характер так называемых «остатков Маляссе» вряд ли возможно. Поэтому мы считаем, что еще нет достаточно данных, чтобы обходиться без старой теории Маляссе.

Гистологически эпителиальные грануломы представляют картину прорастания грануляционной ткани тяжами эпителия. От тяжей отходят отростки дугообразной формы с вогнутыми сторонами, обращенными друг к другу, образуя так называемые колоколоподобные фигуры. При дальнейшем росте концы отростков смыкаются, что ведет к образованию островков грануляционной ткани, окруженных эпителием. Постепенно вся гранулома принимает форму сети, петли которой округлой или овальной формы выполнены грануляционной тканью.

Превращение эпителиальной грануломы в кистовидную происходит в результате дегенеративных изменений клеток. Клетки, подвергаясь жировому и другим видам перерождения, погибают и на их месте образуются полости, выполненные пропотевающей из сосудов серозной жидкостью, смешанной с клеточным детритом. Как продукт, жирового перерождения в клетках находят кристаллы холестерина и иглы кристаллов жирных кислот.

Относительно места возникновения полостей существуют две точки зрения. По мнению Парча, полость образуется в самой грануляционной ткани, в островках ее, охваченных эпителиальными колоколами.

Ряд авторов (Витцель, Ремер, Рывкинд и др.) считают, что полость образуется первично внутри эпителиальных тяжей, центральные клетки которых находятся в наименее благоприятных условиях питания. Полости могут возникнуть и в результате нагноения путем эпителизации полости абсцесса.