Особенности техники удаления нижнего зуба мудрости

Локализация нижнего (восьмого) зуба мудрости создает особые трудности к его удалению даже при отсутствии острых воспалительных процессов, ограничивающих раскрывание рта. Рентгенограммы зуба помогают избежать осложнений при операции. Удаление нижнего зуба мудрости можно, допустить без рентгенограммы лишь при его расшатанности или обнажении шейки.

Что нужно сделать перед удалением

До удаления зуба необходимо выяснить количество его корней, их направление, топографию зуба по отношению к смежному (седьмому), локализацию и характер деструктивных очагов вокруг зуба, отношение его к ветви челюсти и другие опографо-анатомические особенности. При необходимости удалять зуб атипичным путем рекомендуется приступать к операции только с помощью ассистента.

Как производится удаление нижнего зуба мудрости?

Удаление нижнего зуба мудрости производится под областной, мандибулярной анестезией (местная инфильтрационная неэффективна). Сначала угловым элеватором отсепаровывается слизистая оболочка вокруг зуба с наружной, дистальной и язычной стороны. Затем с трех сторон элеватор, максимально углубляется между корнями и стенками лунки. Элеватором Леклюза можно вывихнуть зуб лишь при вертикальном положении его корней или их изогнутости сзади. Элеватор Леклюза, удерживаемый в кисти, как штопор, вводится острым концом щечки между медиальной поверхностью восьмого и дистальной седьмого зубов, при этом ровная поверхность щечки должна прилегать к восьмому, а выпуклая к седьмому зубу. Движением элеватора вокруг оси в направлении седьмого зуба обычно удается вывихнуть восьмой, после чего он легко выводится щипцами из лунки. Применять элеватор указанным способом можно лишь при наличии не менее двух прочно укрепленных в челюсти моляров.

Полезно знать: показания и противопоказания к удалению зубов мудрости. 

В противном случае могут быть вывихнуты зубы, на которые элеватор упирается своей выпуклой поверхностью щечки. Если рядом с восьмым зубом имеется лишь один седьмой, то до наложения щипцов можно сместить удаляемый зуб боковым элеватором, опирающимся на мощную наружную стенку альвеолярного отростка. С этой же целью можно использовать прямой элеватор, вдвинув его между зубами мудрости и наружной стенкой альвеолярного отростка. Иногда при этом приходится прибегать к помощи молотка (по С. С. Авербуху). Удаление зуба производится коронковыми щипцами для нижних моляров. При затруднительном доступе к зубу удаление в значительной степени облегчается применением горизонтальных щипцов.

Трудности при удалении зубов мудрости

Особые трудности возникают при необходимости удалять зубы мудрости, расположенные в аномалийных положениях, тем более в условиях недостатка места для их прорезывания. В этих случаях во время операции следует выкраивать слизисто-надкостничный лоскут в области удаляемого зуба.

Следует различать:

1. Удаление зуба мудрости с прорезавшимися уже хотя бы одним или двумя буграми.
2. Удаление зуба мудрости, слегка наклоненного к смежному седьмому зубу.
3. Удаление зуба, лежащего в горизонтальном или близком к нему положении и прилегающего коронкой к смежному седьмому зубу.
4. Удаление зуба мудрости, расположенного в ветви челюсти.

В первом случае перед удалением достаточно широко раскрыть капюшон слизистой оболочки над жевательной поверхностью зуба мудрости, по возможности глубже, боковым элеватором отслоить слизистую оболочку над зубом и в области круглой зубной связки, затем закончить удаление общепринятым способом.

Во втором случае рекомендуется применение элеватора Леклюза, которым можно вывихнуть зуб. Применять атипический метод (выдалбливание) приходится лишь при невозможности вывихнуть зуб элеватором, также при недостаточности доступа для наложения щипцов обычным способом.

Если зуб мудрости расположен в горизонтальном или в резко наклонном положении и упирается при этом своей коронкой в дистальную поверхность седьмого зуба, следует применить метод выдалбливания. В таких случаях оперировать без ассистента очень трудно. Вот почему подобную операцию целесообразнее производить в стационарных условиях. Следует указать на особенности оперативной техники в этом случае.

1. Трапециевидный разрез: широким основанием к переходной складке, узким — через середину альвеолярного отростка от дистальной поверхности коронки седьмого до переднего края ветви нижней челюсти. Широкое основание разреза должно приблизительно соответствовать промежутку между корнями седьмого зуба и передним краем ветви челюсти.
2. Отслойка слизисто-надкостничного лоскута и отведение его крючками (лучше тупыми) книзу.
3. Сдалбливание желобоватым долотом наружной и дистальной стенок альвеолярного отростка и основания переднего края ветви нижней челюсти. Далее возможно применить элеватор, опираясь им на наружную стенку альвеолярного отростка. Впрочем, иногда приходится вывихивать зуб наружу, тогда точкой опоры элеватора будет служить внутренняя стенка альвеолярного отростка.
4. По общепринятому методу обработки ран сглаживаются острые костные края кусачками или острой ложечкой.
5. Слизисто-надкостничный лоскут укладывается на свое место и за-крепляется направляющими, лучше кетгутовыми, швами в области переднего й заднего вертикальных разрезов.

Соединение лоскута со слизистой оболочкой внутренней поверхности нижней челюсти противопоказано даже при отсутствии периапикальных явлений. Глухой шов может повести лишь к застойным явлениям. Лунка после удаления восьмого зуба должна остаться открытой.

Затруднительным бывает положение врача, когда в дистальную поверхность коронки или корня второго моляра упирается наклоненный к нему зуб мудрости. Опыт дает основание рекомендовать следующее. Если дистальная поверхность корня седьмого зуба остается прикрытой костью лунки, можно ограничиться удалением одного зуба мудрости. Если же после удаления восьмого зуба задняя поверхность седьмого остается обнаженной, следует удалять одновременно и седьмой зуб. В противном случае последний остро воспринимает температурные колебания и приобретает болезненную тактильную чувствительность, в образовавшемся кармане задерживаются пищевые остатки, и зуб в итоге неизбежно приходится удалять.

Если заболевание вызвано зубом мудрости, расположенным в ветви челюсти, то зуб по показаниям подлежит удалению через внеротовой доступ.

Нужный разрез делается параллельно краю нижней челюсти и ведется послойно до кости, сдалбливается наружный, слой кости над зубом, и последний удаляется вместе с окружающими его патологическими тканями (грануляция, секвестры, стенки кисты и пр.). Рана послойно зашивается.